妊娠合并淋巴瘤(別名：妊娠合并淋巴腺瘤)
妊娠合并淋巴瘤是由什么原因引起的?
(一)發(fā)病原因
已證明，很多動(dòng)物如雞、小鼠、貓和牛的惡性淋巴瘤可由病毒引起。在人類，雖然多年來(lái)人們考慮到淋巴瘤的某些臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、多汗、白細(xì)胞增高等在許多方面很像感染，直到近年才證明部分淋巴瘤確為病毒所引起。
有關(guān)淋巴瘤的病因研究大多是從高發(fā)區(qū)或高發(fā)人群開始的。
1.病毒 人類淋巴瘤最早證實(shí)的是Burkitt淋巴瘤與EB病毒感染有關(guān)。在中非此病主要發(fā)生于3～12歲的兒童，與一定氣候條件有關(guān)，可占當(dāng)?shù)貎和[瘤的半數(shù)以上，只有5%的患者年齡超過(guò)20歲。在世界其他地區(qū)雖然也有散發(fā)的病人，但均屬較罕見的病例。通過(guò)細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)業(yè)已證明在Burkitt淋巴瘤98%的腫瘤中可找到EB病毒的基因組，但在散發(fā)的Burkitt淋巴瘤中則只有15%～20%含有EB病毒。流行區(qū)病人EB病毒的殼抗原抗體全部陽(yáng)性，且滴度高。殼抗原陽(yáng)性的兒童中發(fā)生此種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)照組的30倍。用EB病毒感染某些猿類，可引起與Burkitt淋巴瘤相似的惡性淋巴組織增生病變。因此，目前認(rèn)為本病是非洲兒童在嬰幼兒期重度和持續(xù)EB病毒感染，免疫功能受到抑制，癌基因被激活，導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞惡性增殖的后果。目前認(rèn)為由蚊子傳染的瘧疾僅是一種輔助因素，瘧疾感染使淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)發(fā)生改變，對(duì)病毒的觸發(fā)癌變作用易感。B細(xì)胞的感染受T淋巴細(xì)胞控制，病毒的核蛋白質(zhì)(如EBNA-2，EBNA-3)和膜蛋白(如LMP-1)可誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖。
在HD患者中EB病毒感染也較常見，但二者之間的關(guān)系目前尚不清楚。EB病毒感染與鼻咽癌及傳染性單核細(xì)胞增多癥相關(guān)。文獻(xiàn)中已有很多報(bào)道HD可與后者并存或發(fā)生于先前患過(guò)傳染性單核細(xì)胞增多癥的病人。最近的研究通過(guò)PCR技術(shù)發(fā)現(xiàn)50%的R-S細(xì)胞表面有EB病毒的基因組成其殼RNA，在混合細(xì)胞型最為多見。因我國(guó)淋巴瘤與EB病毒的關(guān)系也很受重視。由于我國(guó)為EB病毒的高感染區(qū)，正常人群中EB病毒的感染率很高。
另一重要發(fā)現(xiàn)是成人T細(xì)胞淋巴瘤的病毒病因。早在1987年Gallo等從一例蕈樣霉菌病腫瘤組織中分離到C型RNA病毒，稱之為T細(xì)胞白血病淋巴瘤病毒(HTLV-1)。這是一種很特殊的反轉(zhuǎn)錄病毒，核心為單股的RNA，外有包膜。病毒有核心蛋白、包膜蛋白及酶蛋白(包括病毒的多聚酶和反轉(zhuǎn)錄酶)3種結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)。經(jīng)Gall等證明與以后法國(guó)學(xué)者M(jìn)ontagnier分離的AIDS病毒近緣(人獲得性免疫缺損病毒，HIV)。至今，已在近10名T細(xì)胞淋巴瘤患者的腫瘤標(biāo)本中分離到這種病毒(HTLV)，認(rèn)為是一種高度特異性的病毒。與此同時(shí)，日本學(xué)者根據(jù)對(duì)成人T細(xì)胞淋巴瘤的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高發(fā)于四國(guó)南部和九州，發(fā)病高峰在夏季，患者多從事農(nóng)業(yè)、漁業(yè)與林業(yè)，并常有過(guò)去營(yíng)養(yǎng)條件差容易受到熱帶病感染等因素，考慮很可能與病毒和(或)絲蟲病感染有關(guān)。他們也獨(dú)立地分離出RNA病毒，稱之為ATLV。經(jīng)過(guò)研究ATLV與HTLV相同，也是成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病的致病因素。但通過(guò)大量血清學(xué)研究，我國(guó)的T細(xì)胞淋巴瘤與HTLV-1(或ATLV)并無(wú)肯定關(guān)系。迄今，我國(guó)僅有4例與HTLV-1(或ATLV)有關(guān)的病例報(bào)道。
病毒引起淋巴瘤的詳細(xì)機(jī)制尚不完全清楚。病毒的復(fù)制與一種逆活化因子(tax)的產(chǎn)生有關(guān)，后者誘導(dǎo)REL基因的表達(dá)，使細(xì)胞增殖。需要通過(guò)另一些因素使細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化。在高發(fā)區(qū)很多人感染了HTLV-1，但只有少數(shù)發(fā)生T細(xì)胞淋巴瘤。因而支持宿主因素包括遺傳因素可能具有一定重要地位。
2.免疫抑制 淋巴瘤的發(fā)生與免疫抑制密切相關(guān)。因器官移植需長(zhǎng)期服藥抑制免疫機(jī)制的病人，淋巴瘤的發(fā)生率明顯高于一般人群，而且原發(fā)于結(jié)外的較多，有一組報(bào)告可高達(dá)69%。此外，中樞神經(jīng)受侵也遠(yuǎn)高(28%)于一般淋巴瘤病人(1%)。所用免疫抑制藥對(duì)淋巴瘤的發(fā)生也有影響。在應(yīng)用環(huán)磷酰胺為主的方案中，淋巴瘤占原發(fā)癌的26%，且發(fā)生的較早。而應(yīng)用硫唑嘌呤(依木蘭)類的則只占11%。應(yīng)用抗CD3單克隆抗體的病人，淋巴瘤占第2個(gè)原發(fā)癌的64%。另一個(gè)受到廣泛注意的事實(shí)是，很多原發(fā)性免疫缺損及獲得性免疫缺損(AIDS)患者也易發(fā)生淋巴瘤和其他腫瘤。尤其是同時(shí)伴有EB病毒感染的病人，淋巴瘤的發(fā)生率更高。
3.細(xì)菌感染 近年有報(bào)道胃幽門螺桿菌(Hp)不但可導(dǎo)致慢性胃炎、胃癌，也可引起胃淋巴瘤的高發(fā)。有的病人經(jīng)抗生素治療后淋巴瘤可縮小。美國(guó)有些權(quán)威組織如NC-CN近年所制定的治療規(guī)范中，已經(jīng)把抗生素治療定為黏膜相關(guān)淋巴瘤(MALT)的首選方法。這是應(yīng)用抗生素治療腫瘤的第1個(gè)范例。
4.環(huán)境因素 美國(guó)早年曾報(bào)告中西部農(nóng)民中由于使用殺蟲劑和農(nóng)藥，淋巴瘤發(fā)病率高于正常人群數(shù)倍;美國(guó)海軍曾從事油漆輪船及曾接觸氟的退伍軍人中淋巴瘤發(fā)生率也高，但很難說(shuō)明其機(jī)制。比較肯定的是原子彈受害者，曾接受1Gy以上輻射的廣島居民及曾因脊柱炎進(jìn)行照射治療的病人，淋巴瘤的發(fā)生率均高于正常人群2倍。臨床上曾接受放射及化學(xué)治療的HD病人發(fā)生第2個(gè)原發(fā)癌的明顯增多，特別是大細(xì)胞淋巴瘤，且常侵犯消化道。
5.其他 某些先天性免疫缺陷病，如毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)、Wiscott-Aldreich綜合征、Chediak-Hig綜合征等亦常并發(fā)惡性淋巴瘤。其他長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥治療的所謂“免疫炎性(immunoinflammatory)”疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Sj?gren綜合征(舍格倫綜合征)、免疫性溶血性貧血等亦可并發(fā)惡性淋巴瘤。14號(hào)染色體的長(zhǎng)臂(q)易位，也與惡性淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。此外，早為人們所知的長(zhǎng)期服用某些藥物(如苯妥英鈉、去氧麻黃素等)亦可誘發(fā)淋巴瘤。對(duì)惡性淋巴瘤的病因研究，顯示出多種因素與本病的發(fā)生有關(guān)，而其具體過(guò)程和詳細(xì)機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制 由于淋巴細(xì)胞的分化階段不同，因而在受侵的淋巴結(jié)或淋巴組織中可出現(xiàn)不同階段的瘤細(xì)胞。在同一病灶中，可有低分化的瘤細(xì)胞，也可有分化較為成熟的細(xì)胞。隨著病變的進(jìn)展，惡性淋巴瘤的組織學(xué)類型可有轉(zhuǎn)變，如結(jié)節(jié)型可轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡汀?/p>
增生的腫瘤組織可呈單一細(xì)胞成分，但由于原始多能干細(xì)胞可向不同的方向分化，有時(shí)細(xì)胞成分可是2種以上或多種多樣的。
近年來(lái)由于單克隆抗體和免疫組化的廣泛應(yīng)用，已有可能辨別不同分化階段的T、B淋巴細(xì)胞。
發(fā)生于包膜下皮質(zhì)胸腺細(xì)胞的腫瘤通常是T細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。所有其他T細(xì)胞淋巴瘤都是來(lái)自比較成熟的T細(xì)胞，CD4陽(yáng)性，其中包括成人T細(xì)胞淋巴瘤(ATL)、蕈樣霉菌病、Sezary綜合征、多數(shù)所謂的周圍性T細(xì)胞淋巴瘤(國(guó)際工作分類中的彌漫大細(xì)胞、免疫母細(xì)胞和混合性淋巴瘤)及半數(shù)以上的T細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病。有一些周圍T細(xì)胞淋巴瘤、近半數(shù)的T細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病和一些Tγ淋巴增生性疾病，CD8陽(yáng)性。
B細(xì)胞淋巴瘤的特異性抗體較少，但有表面免疫球蛋白表達(dá)。最早期的B細(xì)胞表面有CD10、CD19的表達(dá)，細(xì)胞內(nèi)有終端轉(zhuǎn)移酶并有重鍵基因的重組。以后細(xì)胞表達(dá)CD20，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生μ重鍵，κ輕鍵基因的重組、λ輕鍵基因的重組及終端轉(zhuǎn)移酶脫失。這些代表發(fā)展中的前B細(xì)胞階段。細(xì)胞丟失CD10的表達(dá)以后即成為不成熟的B細(xì)胞，表面有IgM表達(dá)。以后細(xì)胞表面表達(dá)CD21受體(C3b)膜上產(chǎn)生IgD和IgM。所有B細(xì)胞的發(fā)展階段都是在抗原刺激下發(fā)生的，同時(shí)免疫球蛋白基因在接受抗原刺激后被啟動(dòng)而分泌。此后，細(xì)胞丟失CD21、CD20和表面免疫球蛋白，獲得漿細(xì)胞的標(biāo)記物PC-1和PC-2分泌免疫球蛋白。這是細(xì)胞濾泡中心B細(xì)胞的發(fā)展過(guò)程，發(fā)生惡性變后即成為淋巴細(xì)胞淋巴瘤。
濾泡中心B細(xì)胞的成熟和免疫球蛋白基因的啟動(dòng)均受T輔助細(xì)胞調(diào)控，但也有一些不明的B淋巴細(xì)胞。套細(xì)胞區(qū)的B細(xì)胞似乎相對(duì)比較少受T細(xì)胞的影響，這些細(xì)胞CD5陽(yáng)性，這是一全T細(xì)胞標(biāo)記物，似乎也與免疫球蛋白無(wú)關(guān)。
多數(shù)急性淋巴細(xì)胞的白血病來(lái)源于前B細(xì)胞，Burkitt淋巴瘤及白血病來(lái)源于表面IgM陽(yáng)性的不成熟B細(xì)胞，多數(shù)濾泡性和彌漫性B細(xì)胞淋巴瘤來(lái)自成熟的或活化的B細(xì)胞。巨球蛋白血癥(Waldenstrom綜合征)和多發(fā)性骨髓瘤則來(lái)自分化的終末階段，慢性淋巴細(xì)胞白血病表達(dá)CD5，彌漫性中等分化淋巴瘤表達(dá)CD5及CD10，可能說(shuō)明這些是來(lái)自套細(xì)胞區(qū)而不是濾泡中心的B細(xì)胞。
有些淋巴瘤的免疫分型及臨床表現(xiàn)還很混亂。彌漫大細(xì)胞淋巴瘤可能最不均一，可來(lái)自B細(xì)胞、T細(xì)胞及組織細(xì)胞。所以，這些病人的預(yù)后不完全取決于臨床分期。成人T細(xì)胞淋巴瘤從免疫表型來(lái)說(shuō)是來(lái)自成熟的T細(xì)胞，但臨床表現(xiàn)很兇險(xiǎn)，像來(lái)自不成熟T細(xì)胞的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤。這些，都有待進(jìn)一步研究，特別是不同基因在其中的作用。
2.霍奇金淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制 絕大多數(shù)經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患者伴有克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常，這種異常隨不同病例而不同，且克隆內(nèi)異常也為異質(zhì)性，提示染色體不穩(wěn)定。許多病例顯示14q異常，類似B細(xì)胞性淋巴瘤，但很少發(fā)生t(14;18)的異常。2個(gè)研究組應(yīng)用熒光原位雜交技術(shù)(伴或不伴熒光免疫分型)，發(fā)現(xiàn)所有霍奇金淋巴瘤病例的RS細(xì)胞顯示克隆數(shù)值異常。早期報(bào)道中，約1/3的霍奇金淋巴瘤中發(fā)現(xiàn)Bcl-2重排，但其他實(shí)驗(yàn)室未檢測(cè)到Bcl-2重排。而且，在高反應(yīng)性組織中如反應(yīng)性扁桃體中也發(fā)現(xiàn)Bcl-2重排。與EBV有關(guān)的轉(zhuǎn)化蛋白能夠上調(diào)培養(yǎng)細(xì)胞中的Bcl-2，這一證據(jù)進(jìn)一步表明Bcl-2表達(dá)與霍奇金淋巴瘤之間的關(guān)系。Bcl-2過(guò)度表達(dá)的免疫組化研究得到的結(jié)論并不一致。但是，Bcl-2表達(dá)似乎與組織學(xué)、EBV( )或t(14;18)易位無(wú)關(guān)，Bcl-2表達(dá)的增強(qiáng)可能存在于背景細(xì)胞，并且對(duì)霍奇金淋巴瘤的發(fā)病不起重要作用。但一個(gè)研究組應(yīng)用細(xì)胞遺傳學(xué)分析法，明確證實(shí)了腫瘤細(xì)胞存在Bcl-2重排，而不發(fā)生t(14;18)。最近，在霍奇金淋巴瘤中發(fā)現(xiàn)新的凋亡抑制因子Bcl-X(L)，94%的霍奇金淋巴瘤中Bcl-X(L)為陽(yáng)性，且大多數(shù)RS細(xì)胞為高強(qiáng)度表達(dá)。在非霍奇金淋巴瘤中表達(dá)率低(<20%)，但網(wǎng)狀中心淋巴瘤除外。故推測(cè)，Bcl-X(L)在RS中的異常表達(dá)對(duì)于凋亡的抑制可能是霍奇金淋巴瘤的發(fā)病原因。未發(fā)現(xiàn)Bcl-X(L)與EBV表達(dá)存在相關(guān)性。經(jīng)免疫組化分析，在CD30 的霍奇金和其他淋巴瘤中已檢測(cè)到P53抑癌基因表達(dá)。但是最近的研究發(fā)現(xiàn)，在8例霍奇金淋巴瘤中霍奇金和RS細(xì)胞都無(wú)P53突變。
最近，Humboldt等報(bào)道，從HL病人淋巴結(jié)活檢樣本中，IκBα mRNA在HRS細(xì)胞中過(guò)度表達(dá)，并檢測(cè)到IκBα基因突變，產(chǎn)生C端截?cái)嗟牡鞍踪|(zhì)，推測(cè)此蛋白質(zhì)不能抑制NF-κB-DNA結(jié)合活性，而防止HRS細(xì)胞凋亡，并引發(fā)增殖。因此與HL發(fā)病有關(guān)。
NLPHL的細(xì)胞遺傳學(xué)資料很少，而且細(xì)胞遺傳學(xué)異常的研究結(jié)果也不一致。Tilly等報(bào)道的大系列HL中，只有1例NLPHL,此例NLPHL具有46XY核型。Hansmann等報(bào)道了1例高二倍體NLPHL，6q-， 2l，及幾個(gè)未明確的標(biāo)志。研究發(fā)現(xiàn)，起源于NLPHL的DEV細(xì)胞系列具有下述核型異常：48，XXY，t(3;14)(3;22)，t(3;7)，del3，-2， 12， mar。分析HL的倍體情況，5例NLPHL中3例為非整倍體，未檢測(cè)到四倍體，而四倍體常見于經(jīng)典HL。Bcl-2基因重排只在一小部分病例中檢測(cè)到，應(yīng)用免疫組化檢測(cè)Bcl-2蛋白表達(dá)，陽(yáng)性病例數(shù)很少。據(jù)此推測(cè)，Bcl-2轉(zhuǎn)位可能對(duì)NLPHL發(fā)病不起重要作用。
腫瘤細(xì)胞的起源，長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為，HL中不同組織學(xué)類型代表同一疾病的形態(tài)學(xué)變異，其中HRS細(xì)胞處于反應(yīng)性背景中，而每一組織亞型均有特征性細(xì)胞組成。在過(guò)去20年中，人們逐漸發(fā)現(xiàn)上述概念只是部分正確，如結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL與HL的其他類型不同，是不同的生物學(xué)疾病。
(1)經(jīng)典HL中HRS的細(xì)胞起源：最早有關(guān)HRS表達(dá)Ig的免疫組化研究如1974年Garvin等及隨后Taylor等，他們的研究證實(shí)在HL活檢標(biāo)本中可獲得HRS表達(dá)IgG的結(jié)果，表明HRS起源于產(chǎn)生Ig的B細(xì)胞，但是其他免疫組化研究顯示HRS起源于非淋巴系細(xì)胞。其后直到單克隆抗體技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了CD30分子。證明經(jīng)典HL的HRS選擇性表達(dá)CD30，而正常個(gè)體只在一些活化的淋巴母細(xì)胞中表達(dá)。這一資料首次證明HRS為淋巴細(xì)胞起源�；蛩窖芯勘砻�，HRS發(fā)生克隆性Ig基因重排，在Rajewsk系列中13例HL中檢測(cè)到12例，stein也報(bào)道25例中檢測(cè)到24例發(fā)生重排，證明95%的HLs為B細(xì)胞起源。序列分析證明，在重排的V區(qū)具有高負(fù)荷的體細(xì)胞突變。由于一些經(jīng)典HLs的HRS細(xì)胞表達(dá)1或多個(gè)T細(xì)胞抗原以及40%的HL中的細(xì)胞系列具有T細(xì)胞表型和基因型，故推測(cè)剩余的5%經(jīng)典HL起源于轉(zhuǎn)化的T細(xì)胞。但由于在HRS細(xì)胞中還未檢測(cè)到重排的TCR基因，這一推測(cè)無(wú)法證實(shí)。最近的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典HL起源于生發(fā)中心B細(xì)胞而不是生發(fā)中心后B細(xì)胞;B細(xì)胞系子代可發(fā)生2種獨(dú)立的轉(zhuǎn)化，一種形成HRS細(xì)胞，另一種形成NHL;產(chǎn)生HL的轉(zhuǎn)化完全改變了普通祖細(xì)胞的形態(tài)學(xué)和免疫表型(不表達(dá)CD20，CDl0，Bcl-6和IgM并下調(diào)突變機(jī)制，表達(dá)CD30和CD15)而轉(zhuǎn)化為NHL的細(xì)胞或多或少保留了B細(xì)胞系祖先的特征。某一特定病例中的HRS細(xì)胞群體完全起源于單個(gè)轉(zhuǎn)化細(xì)胞，并克隆增殖。WHO(2001)分類中認(rèn)為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤起自生發(fā)中心母細(xì)胞分化階段的B細(xì)胞，而經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤98%起自生發(fā)中心分化階段中的成熟B細(xì)胞。
(2)NLPH中淋巴細(xì)胞和(或)組織細(xì)胞(H&L)的細(xì)胞起源：淋巴細(xì)胞為主型HL，是特征性的腫瘤細(xì)胞[(淋巴細(xì)胞和(或)組織細(xì)胞(H&L))的亞型，與進(jìn)行性轉(zhuǎn)化的生發(fā)中心的巨大結(jié)節(jié)有關(guān)。免疫組化研究表明H&L細(xì)胞是B細(xì)胞系列。因?yàn)樗鼈儽磉_(dá)大量B細(xì)胞標(biāo)志包括CD19，CD20，CD22，CD79a和J鏈，且最近的分子學(xué)研究也提示：H&L細(xì)胞是轉(zhuǎn)化的中心母細(xì)胞。在主要的克隆群體中，免疫球蛋白重鏈持續(xù)發(fā)生體細(xì)胞高突變。在發(fā)達(dá)國(guó)家，EBV很少與H&L細(xì)胞有關(guān)聯(lián)，可能與本病發(fā)病無(wú)關(guān)。H&L細(xì)胞常被CD3 ,CD4 ,CD57 ,CD40,L-的T細(xì)胞圍繞，但此T細(xì)胞玫瑰花結(jié)的意義尚不清楚。NLPHL可能與大細(xì)胞淋巴瘤共同發(fā)生或轉(zhuǎn)為大B細(xì)胞淋巴瘤。大量研究表明至少在一些病例中，B-DLCL和NLPHL在克隆上存在相關(guān)性。NLPHL也可具有與富組織細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤(HRBCL)相似的結(jié)節(jié)或大塊區(qū)域，至少某些HRBCL病例起源于NLPHL。富T細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤(TCRBCL)也可能存在上述情況。有關(guān)NLPHL細(xì)胞基因方面的資料很少，且各研究組所報(bào)道的細(xì)胞基因異常也不一致。
(3)細(xì)胞因子：霍奇金淋巴瘤的主要組織學(xué)特征為：相當(dāng)數(shù)量的膠原硬化、炎癥細(xì)胞和惡性RS細(xì)胞。而RS細(xì)胞及背景細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子導(dǎo)致了各亞型上的區(qū)別。在這些細(xì)胞之間有復(fù)雜的旁分泌和自分泌作用。RS細(xì)胞和反應(yīng)性細(xì)胞產(chǎn)生的各種細(xì)胞因子既影響RS細(xì)胞又影響周圍細(xì)胞環(huán)境。例如，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1，(TGF-β1)mRNA在結(jié)節(jié)型霍奇金淋巴瘤的嗜酸性粒細(xì)胞中已被測(cè)到。盡管TGF-β1的作用決定于它與其他因子和靶細(xì)胞的相互作用，但它可以刺激纖維母細(xì)胞增生并產(chǎn)生膠原，可能對(duì)膠原的形成起著重要的作用，后者是結(jié)節(jié)型霍奇金淋巴瘤的特征。對(duì)本病的發(fā)病起重要作用的另一細(xì)胞因子是IL-5。IL-5是嗜酸性粒細(xì)胞的生長(zhǎng)因子，而嗜酸性粒細(xì)胞在一些霍奇金淋巴瘤中是主要的背景細(xì)胞，在RS細(xì)胞中也發(fā)現(xiàn)了IL-5mRNA。此外，RS也分泌IL-1，IL-9，腫瘤壞死因子-α，粒細(xì)胞-巨嗜細(xì)胞克隆刺激因子和巨嗜細(xì)胞刺激因子。IL-6存在于l0%～60%的RS細(xì)胞中，它可誘導(dǎo)漿細(xì)胞增生并能促進(jìn)淋巴細(xì)胞增生和成熟�；羝娼鹆馨土龅牟煌M織學(xué)特征可能是RS和反應(yīng)性背景細(xì)胞如T淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的結(jié)果。
妊娠合并淋巴瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
淋巴瘤早期可無(wú)明顯全身癥狀，僅表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，多為無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)質(zhì)硬，粘連融合一起，尤其是以表淺的頸部、腋下和腹股溝淋巴結(jié)腫大最為常見。疾病進(jìn)展可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、夜間盜汗、消瘦、乏力、厭食、瘙癢等癥狀。妊娠時(shí)由于腹部增大，正確觀察腹部情況困難，從而影響了對(duì)病情及分期的估計(jì)。
ML的臨床分期近30年來(lái)已趨向統(tǒng)一，原用1965年Rye會(huì)議制定的分期，于1971年Ann Arbor會(huì)議進(jìn)行了修改，將其分為4期，并根據(jù)有無(wú)全身癥狀將每一期分為A、B2組。1989年在英國(guó)Cotswold對(duì)Ann Arbor分期作了進(jìn)一步修訂。目前認(rèn)為是比較簡(jiǎn)單易行的分期方法。
1.Ann Arbor臨床分期(1971)
�、衿冢呵旨�1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(Ⅰ)，或侵及1個(gè)單一的結(jié)外器官或部位(ⅠE)。
�、蚱冢涸跈M膈的一側(cè)，侵及2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ)或外加局限侵犯1個(gè)結(jié)外器官或部位(ⅡE)。
Ⅲ期：受侵犯的淋巴結(jié)區(qū)在橫膈的兩側(cè)(Ⅲ)或外加局限侵犯1個(gè)結(jié)外器官或部位(ⅢE)或脾(Ⅲs)或二者(ⅢES)。
Ⅳ期：彌漫性或播散性侵犯一個(gè)或更多的結(jié)外器官，同時(shí)伴有或不伴有淋巴結(jié)侵犯。
器官的侵犯統(tǒng)一分為：A.無(wú)癥狀。B.無(wú)原因的發(fā)熱>38℃，連續(xù)3天以上者，盜汗，6個(gè)月內(nèi)無(wú)原因的體重下降10%者。
2.Cotswold分期(1989)
Ⅰ期：侵犯單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或侵犯1個(gè)淋巴組織(如脾臟、胸腺、韋氏環(huán))。
Ⅱ期：侵及2個(gè)或2個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)，均位于橫膈的一側(cè)(如縱隔為1個(gè)部位，一側(cè)的肺門淋巴結(jié)是1個(gè)部位)，解剖部位的數(shù)目，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明，如寫為Ⅱ2Ⅲ期：淋巴結(jié)區(qū)或淋巴組織的侵犯涉及橫膈的兩側(cè)。
�、�1：有或無(wú)脾門、腹腔或門脈區(qū)淋巴結(jié)受侵。
Ⅲ2：有主動(dòng)脈旁、髂部、腸系膜淋巴結(jié)受侵。
�、羝冢毫馨徒Y(jié)以外的部位(S)受侵犯，稱之為E。
A：無(wú)全身癥狀。
B：不明原因的發(fā)熱>38℃連續(xù)3天以上，盜汗，在半年以內(nèi)不明原因的體重下降10%。
X：大瘤塊，大于縱隔寬度約1/3者，淋巴結(jié)融合包塊的最大直徑>10cm者。
E：?jiǎn)我唤Y(jié)外部位受侵，病變侵犯到與淋巴結(jié)或淋巴組織直接相連的器官、組織時(shí)，不記錄為Ⅳ期，應(yīng)在各期后記入“E”字母(如病變浸潤(rùn)至與左頸部淋巴結(jié)相連的皮膚，記錄為“ⅠE”)。
CS：臨床分期。
PS：病理分期。
惡性淋巴瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、X線檢查及病理學(xué)檢查，但對(duì)于惡性淋巴瘤的確診和分型，病理學(xué)檢查是必不可少的。
診斷性治療，在臨床上常常可以看到有的患者因長(zhǎng)期消瘦、乏力或不明原因的低熱;或個(gè)別情況下有的人淋巴結(jié)腫大，因顧慮取活檢造成播散，而進(jìn)行診斷性放療。但相當(dāng)多的患者后來(lái)證實(shí)不是惡性淋巴瘤。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 淋巴瘤的診斷依據(jù)是病理學(xué)檢查。
Reed-Sternberg細(xì)胞是HL的特征，R-S細(xì)胞起源于B細(xì)胞，體積大、胞質(zhì)豐富，核染色質(zhì)淺，至少應(yīng)有2個(gè)核小葉或核仁(若為單個(gè)核者，稱為Hodgkin’s細(xì)胞)，免疫表型為CD30和CD15陽(yáng)性。根據(jù)其他的病理特點(diǎn)，通常將HL分為4種亞型：結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞為主型和淋巴細(xì)胞衰減型;在WHO分類中，又提出另一亞型：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型，其腫瘤細(xì)胞類似爆米花，為R-S細(xì)胞的變異型。
NHL的基本病理特點(diǎn)為：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，被腫瘤組織所取代;增生的淋巴細(xì)胞呈異型性;腫瘤細(xì)胞侵及淋巴包膜。根據(jù)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)的特點(diǎn)，NHL可被分為很多亞型，目前國(guó)際上廣為采用的分類方法為REAL分類法和WHO分類，國(guó)內(nèi)則習(xí)慣應(yīng)用1982年美國(guó)的“工作方案”。
淋巴瘤確診后，應(yīng)根據(jù)Ann Arbor標(biāo)準(zhǔn)作出疾病分期。
2.診斷評(píng)析 淋巴瘤的診斷依靠病理學(xué)檢查，取得足夠、合適的病理標(biāo)本是正確診斷的首要條件。通常伴有淺表淋巴結(jié)腫大者，可常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢�？v隔或腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，而缺少淺表淋巴結(jié)腫大者，則需要剖腹術(shù)或開胸術(shù)獲取標(biāo)本。當(dāng)深部淋巴結(jié)融合成巨塊，以Tru-Cut針穿刺效果也相當(dāng)滿意。僅有脾臟腫大，臨床高度懷疑淋巴瘤時(shí)，應(yīng)及時(shí)行脾切除術(shù)，術(shù)中同時(shí)做肝活檢，以得到更多的診斷依據(jù)。肝臟病變時(shí)，可在CT或超聲引導(dǎo)下行肝穿刺術(shù)，得到所需要的肝組織。
胃腸鏡檢及鏡下活檢對(duì)胃腸道淋巴瘤的診斷非常重要，但活檢病理與術(shù)后病理結(jié)果不完全一致，北京協(xié)和醫(yī)院一組病例不符合率達(dá)25.8%。
少數(shù)NHL在疾病早期表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝功能異常、全血細(xì)胞下降或神經(jīng)-肌肉癥狀，沒有明確的瘤塊或存在穿刺術(shù)、活檢術(shù)的禁忌證，此時(shí)骨髓檢查十分重要。骨髓穿刺和活檢同時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)需重復(fù)數(shù)次，而且盡可能做染色體、免疫表型和基因重排等新技術(shù)檢測(cè)，以早日明確診斷。
典型的淋巴瘤診斷并無(wú)困難。但臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)疾病的病變范圍及分期給予足夠重視。當(dāng)通過(guò)病理學(xué)檢查確診為淋巴瘤后，一定要做骨髓檢查、胸腹CT;盡量進(jìn)行全胃腸鋇餐造影。超聲檢查雖然價(jià)廉、易行，但重復(fù)性較差，缺少長(zhǎng)期保存的圖像，僅適于初篩檢查和治療后隨診。
淋巴瘤的分期是制訂治療方案的重要依據(jù)，在HL時(shí)尤為如此。目前國(guó)際采用Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)(1971，1989年Cotswald修訂)主要適用于HL。對(duì)NHL，這一分期標(biāo)準(zhǔn)并未能很好地預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后，因此，可據(jù)以簡(jiǎn)約地作出大致分期即可。在應(yīng)用Ann Arbor分期時(shí)，常遇到的一個(gè)問(wèn)題是：當(dāng)有結(jié)外器官(或組織)受累，如何確定為局限性病變(Ⅰ期)或彌漫性病變(Ⅳ期)?對(duì)此文獻(xiàn)中并無(wú)詳細(xì)描述�？梢岳斫鉃檎麄�(gè)器官腫大而影像學(xué)不能區(qū)分出單一病灶時(shí)，為彌漫性病變。
淋巴瘤是一組異質(zhì)性的疾病，根據(jù)其病理特點(diǎn)，除了分為HL和NHL兩大類外，每一類中又有很多亞型。全世界的病理學(xué)家經(jīng)過(guò)了半個(gè)世紀(jì)的努力，制訂了多種分型標(biāo)準(zhǔn)，1994年逐漸統(tǒng)一為REAL方案。在REAL方案的基礎(chǔ)上，2000年WHO提出了WHO分類法。WHO分類法依據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和遺傳學(xué)所提供的資料，強(qiáng)調(diào)每一種亞型可能成為一種獨(dú)立的疾病，而且確定亞型不是憑借個(gè)人或小組的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)獲得世界范圍內(nèi)的廣泛承認(rèn)。WHO申明：隨著技術(shù)的進(jìn)步和學(xué)者對(duì)淋巴瘤更深入的了解，WHO分類法將不斷修訂、完善。
曾經(jīng)有些醫(yī)師認(rèn)為：淋巴瘤亞型分類過(guò)于繁瑣，對(duì)臨床治療沒有什么價(jià)值。但是已有越來(lái)越多的證據(jù)表明：不同亞型的淋巴瘤可能有特殊的治療方法。例如，胃MALT淋巴瘤若與幽門螺桿菌有關(guān)，抗生素治療有效;惰性B細(xì)胞淋巴瘤適用單克隆抗體;ALK- 的間變性大細(xì)胞淋巴瘤應(yīng)及早進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植。因此，我國(guó)的病理學(xué)家和臨床醫(yī)師應(yīng)學(xué)習(xí)、接受這一分類法，并積極參與其進(jìn)一步的修訂。
一般說(shuō)來(lái)，除非有特殊指征(例如有的患者腫塊較大，或有長(zhǎng)期發(fā)熱，在手術(shù)前給予幾天的放療或化療以創(chuàng)造手術(shù)切除的條件)，不宜進(jìn)行這種診斷性治療。原因是：①現(xiàn)有的放療和化療都不是對(duì)惡性淋巴瘤的特異性治療對(duì)炎癥、結(jié)核和其他肉芽腫、腫瘤等也都有抑制作用。所以事實(shí)上不能用這些治療來(lái)鑒別疾病的性質(zhì)，反而因掩蓋矛盾使診斷更為混亂，甚至有時(shí)再取活檢也因組織一片壞死而無(wú)法作出明確診斷，給以后的治療帶來(lái)困難。②放療以及現(xiàn)有的大部分化療藥物，都具有免疫抑制作用，可給患者帶來(lái)相反的效果，促使隱匿的感染發(fā)展。③放療和化療的近期和遠(yuǎn)期影響(如皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、對(duì)兒童骨發(fā)育的影響等)對(duì)患者不利。
對(duì)已確診的惡性淋巴瘤患者，在治療后的觀察期間，有時(shí)發(fā)熱或個(gè)別淋巴結(jié)腫大，也不能都不加思考地歸究為“復(fù)發(fā)”，而應(yīng)當(dāng)尋找可能的其他原因。這類患者在恢復(fù)期由于疾病本身和長(zhǎng)期治療的影響，免疫功能常較低，易罹患感冒或一般炎癥，所以也較易發(fā)熱或有某一部位的淋巴結(jié)腫大。如果處理不當(dāng)，再次給予化療，可給患者帶來(lái)很大的危害。我們?cè)鴪?bào)告(1978)1例HD患者，經(jīng)過(guò)治療后曾有一階段很好，但后來(lái)持續(xù)發(fā)熱，雙肺門有放射狀陰影，經(jīng)各種抗感染及抗真菌治療無(wú)效，因此懷疑為HD復(fù)發(fā)，侵犯肺部而給予化療，但后來(lái)尸檢證實(shí)為結(jié)核。未找到殘存的HD。另一例年輕患者，因進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、上半身水腫而急癥入院，胸透見中縱隔有巨大陰影，診斷為縱隔惡性淋巴瘤伴有上腔靜脈壓迫征，當(dāng)即給予氧吸入及氫化可的松和氮芥治療，次日患者明顯緩解，可自由活動(dòng)，攝X線胸片后診斷如前。經(jīng)過(guò)一階段化療后即改做放療，但陰影稍縮小后即不再繼續(xù)縮小，經(jīng)討論后，開胸探查證實(shí)為結(jié)核。這些教訓(xùn)都可引以為戒。
妊娠合并淋巴瘤應(yīng)該做哪些檢查?
1.轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)、β2-MG及血沉(ESR)增高，均可作為參考指標(biāo)，近幾年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道血清乳酸脫氫酶(LDH)水平增高的程度可提示腫瘤負(fù)荷大小。
2.血沉檢查 多明顯下降，活動(dòng)期增快，緩解期正常，�？勺鰷y(cè)定惡性淋巴瘤緩解期與活動(dòng)期的方法。
3.外周血 早期患者血象多正常，繼發(fā)自身免疫性溶血或腫瘤累及骨髓可發(fā)生貧血、血小板減少及出血。9%～16%的患者可出現(xiàn)白血病轉(zhuǎn)化，常見于彌漫型小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤及彌漫型大細(xì)胞淋巴瘤等。
4.生化檢查 可有血沉、血清乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白及堿性磷酸酶升高，單克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改變�？勺鳛槟[瘤負(fù)荷及病情檢測(cè)指標(biāo)。
5.免疫學(xué)表型檢測(cè) 單克隆抗體免疫表型檢查可識(shí)別淋巴瘤細(xì)胞的細(xì)胞譜系及分化水平，用于診斷及分型常用的單克隆抗體標(biāo)記物包括CD45(白細(xì)胞共同抗原)用于鑒定其白細(xì)胞來(lái)源;CD19，CD20，CD22，CD45RA，CD5，CD10，CD23，免疫球蛋白輕鏈κ及γ等用于鑒定B淋巴細(xì)胞表型;CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4，CD8等鑒定T淋巴細(xì)胞表型;CD30和CD56分別用于識(shí)別間變性大細(xì)胞淋巴瘤及NK細(xì)胞淋巴瘤，CD34及TdT常見于淋巴母細(xì)胞淋巴瘤表型。
6.染色體檢查 90%的非霍奇金淋巴瘤存在非隨機(jī)性染色體核型異常，常見為染色體易位、部分缺失和擴(kuò)增等。不同類型(entity)的非霍奇金淋巴瘤多有各自的細(xì)胞遺傳學(xué)特征。非霍奇金淋巴瘤是發(fā)生于單一親本細(xì)胞的單克隆惡性增殖，瘤細(xì)胞的基因重排高度一致。IgH基因重排常作為B細(xì)胞淋巴瘤的基因標(biāo)志，TCR γ或β基因重排常作為T細(xì)胞淋巴瘤的基因標(biāo)志，陽(yáng)性率均可達(dá)70%～80%。細(xì)胞遺傳學(xué)及基因標(biāo)志可用于非霍奇金淋巴瘤的診斷、分型及腫瘤微小病變的檢測(cè)。
7.病理檢查 惡性淋巴瘤一般說(shuō)來(lái)應(yīng)由病理檢查證實(shí)，由于在顯微鏡下不但要觀察細(xì)胞的形態(tài)，而且需要觀察整個(gè)淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)和間質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)，所以最好取完整的淋巴結(jié)送檢，盡可能地不要取部分淋巴結(jié)。
同樣理由，針吸活檢雖然有時(shí)對(duì)診斷有些參考價(jià)值，但常常不能提供足夠的材料以作出全面的診斷。另外，針吸易引起血腫。
在以下情況時(shí)應(yīng)重視惡性淋巴瘤的可能，最好及早取淋巴結(jié)做病理檢查。
(1)無(wú)明確原因的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大：尤其是在部位、硬度、活動(dòng)度方面符合前述惡性淋巴瘤特點(diǎn)時(shí)。
(2)“淋巴結(jié)結(jié)核”、“慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正規(guī)療程的抗結(jié)核或一般抗感染治療無(wú)效時(shí)。
(3)淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱雖有反復(fù)，但總的趨向?yàn)檫M(jìn)展性。
(4)不明原因的長(zhǎng)期低熱或周期性發(fā)熱應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能性：特別是伴有皮癢、多汗，消瘦，以及發(fā)現(xiàn)表淺淋巴結(jié)腫大，尤其是雙側(cè)滑車上淋巴結(jié)腫大時(shí)。
取淋巴結(jié)活檢時(shí)應(yīng)注意：①由于一般患者常有個(gè)別部位如腹股溝、頜下等處淋巴結(jié)炎癥，因此選擇淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)取增大比較快的、質(zhì)地堅(jiān)韌豐滿，符合惡性淋巴瘤特點(diǎn)的，部位以頸部、腋下及滑車上較好;②操作中應(yīng)盡量避免擠壓;③取出后應(yīng)盡快固定;④必要時(shí)可由不同部位采取幾個(gè);⑤如取腹股溝淋巴結(jié)，應(yīng)在淋巴X線造影之前，因造影劑對(duì)淋巴結(jié)可有影響;⑥1個(gè)淋巴區(qū)如有幾個(gè)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)選取較大的。但有時(shí)大的淋巴結(jié)常有中心壞死。
1.病理檢查 ML的診斷必須取活檢，經(jīng)病理檢查確定其組織學(xué)性質(zhì)及類型，要注意以下幾點(diǎn)：
(1)取表淺淋巴結(jié)活檢，要選擇腫大，而且有豐滿、質(zhì)韌等ML特點(diǎn)的淋巴結(jié)，最好完整切除，以便觀察到淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，除非不得已，才做部分淋巴結(jié)切除活檢;
(2)盡量選擇受炎癥干擾較小的部位的淋巴結(jié)活檢，如滑車上淋巴結(jié)、腋下淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等，而頜下淋巴結(jié)腫大多與口腔炎癥有關(guān)，腹股溝淋巴結(jié)腫大則與下肢感染有關(guān)，如足癬感染等。
(3)縱隔淋巴結(jié)腫大，特別是無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大的病人，也要在全面檢查后，用縱隔鏡，甚至不惜開胸取活檢。因?yàn)榭v隔淋巴結(jié)腫大可為良性，也可為惡性。
(4)活檢術(shù)中注意勿擠壓組織，以免影響診斷結(jié)果。
(5)針吸穿刺或針吸活檢對(duì)診斷ML是不合適的，因取到的組織太少，既不能定性(或勉強(qiáng)可以定性)，也多不能分型。
2.影像學(xué)檢查 包括X線檢查、CT、MRI、B超、胃腸造影、PET、腎盂造影、淋巴造影等，可根據(jù)病情選用;這些檢查可了解深部病變的侵犯程度及范圍，對(duì)臨床分期、制定治療計(jì)劃、判斷預(yù)后以及觀察臨床療效等，均能提供依據(jù)，是不可缺少的手段。
妊娠合并淋巴瘤容易與哪些疾病混淆?
在臨床上惡性淋巴瘤常易被誤診，例如以表淺淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)的惡性淋巴瘤患者，有70%～80%在初診時(shí)被診斷為淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核，以致延誤治療。因之惡性淋巴瘤的鑒別診斷具有重要意義。
惡性淋巴瘤應(yīng)與以下疾病鑒別：
1.慢性淋巴結(jié)炎 多有明顯的感染灶，且常為局灶性淋巴結(jié)腫大，有疼痛及壓痛，一般不超過(guò)2～3cm，抗感染治療后可縮小。臨床上易誤診為惡性淋巴瘤的是有些兒童反復(fù)扁桃體炎發(fā)作，因菌血癥而致全身表淺淋巴結(jié)腫大，用手觸診時(shí)，扁桃體常較惡性淋巴瘤侵犯的扁桃體質(zhì)地略軟，有時(shí)可擠出膿栓。這些兒童的淋巴結(jié)常因發(fā)熱而腫大，熱退后又有縮小，可存在多年而不發(fā)展。但這些都不能看作絕對(duì)的，某些惡性淋巴瘤特別是HD，也可有周期性發(fā)熱和淋巴結(jié)增大、縮小的歷史，所以應(yīng)當(dāng)全面考慮。
由于很多人患足癬。腹股溝淋巴結(jié)腫大，尤其是長(zhǎng)期存在而無(wú)變化的扁平淋巴結(jié)，多無(wú)重要意義。但無(wú)明顯原因的雙側(cè)滑車上或頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)重視。雖不能肯定為惡性淋巴瘤，至少標(biāo)志著有全身性淋巴組織疾病，應(yīng)進(jìn)一步檢查確定性質(zhì)。
2.巨大淋巴結(jié)增生(giant lymph node hyperplasia) 為一種原因不明的淋巴結(jié)腫大，主要侵犯胸腔，以縱隔最多，也可侵犯肺門與肺內(nèi)。其他受侵的部位有頸部、腹膜后、盆腔、腋窩以及軟組織�；颊叱Ｒ阅[塊為其體征，位于胸腔者可出現(xiàn)壓迫癥狀，但常偶被發(fā)現(xiàn)。也有出現(xiàn)發(fā)熱、貧血與血漿蛋白增高等全身癥狀的，腫物切除后，癥狀消失。結(jié)核、肺霉菌病等。僅根據(jù)X線檢查有時(shí)很難與惡性淋巴瘤肺部病變相鑒別。Ga掃描有時(shí)對(duì)診斷有幫助，特別是對(duì)于放療引起的肺纖維變與肺侵犯的鑒別方面有一定參考價(jià)值。
3.HD和NHL的病理和臨床表現(xiàn)各有不同特點(diǎn)(表1)。但這些特點(diǎn)都是相對(duì)的，只供臨床參考。
妊娠合并淋巴瘤可以并發(fā)哪些疾病?
惡性淋巴瘤的并發(fā)癥主要見于貧血、感染、發(fā)熱、胸悶、胸痛、咳嗽、氣短、吞咽受阻、呼吸困難、腹痛、腸梗阻、黃疸、腹水、肝硬化、腎盂積水、尿毒癥及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
妊娠合并淋巴瘤應(yīng)該如何預(yù)防?
由于淋巴瘤病人的病因尚不十分明確，所以預(yù)防的方法不外：①盡可能減少感染，避免接觸放射線和其他有害物質(zhì)，尤其是對(duì)免疫功能有抑制作用的藥物;②適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身的抗病能力。
妊娠合并淋巴瘤應(yīng)該如何治療?
(一)治療
妊娠并發(fā)淋巴瘤的治療是復(fù)雜的，應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)胎次、妊娠期病情危重程度及妊娠期限，全面權(quán)衡利弊。放、化療可使疾病控制在相當(dāng)?shù)碾A段，局部的病變可放療，而廣泛淋巴受累則需要全身化療。不論放療還是化療均給母體和胎兒帶來(lái)不利的影響，對(duì)母體來(lái)說(shuō)，可增加母體出血和易感染的危險(xiǎn)性;對(duì)胎兒則可引起胎兒畸形、流產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、死胎等危險(xiǎn)(表2)。
1.放射治療 適合早期患者，進(jìn)行全身淋巴結(jié)的照射，療程6周，5年存活率為84%，半年以上放療后可存活10年。
2.化學(xué)療法 以聯(lián)合化療效果最好，可明顯改善晚期病人的預(yù)后。國(guó)外報(bào)道用MOPP方案，治療6個(gè)療程可使晚期病人的完全緩解率達(dá)到80%，5年無(wú)病存活率為68%。
3.產(chǎn)科處理要點(diǎn) 妊娠對(duì)本病的病程無(wú)明顯影響，但是在妊娠期間進(jìn)行放療和化療可增加母體的感染和出血的危險(xiǎn)，引起胎兒畸形和死亡。因此，妊娠早期應(yīng)積極終止妊娠，在妊娠中期和晚期可先試行低度或中等劑量的放射治療，待妊娠結(jié)束后再做正規(guī)的放射或化療。分娩后預(yù)防出血和感染，并注意產(chǎn)婦的全身情況，給予一般支持療法。
(二)預(yù)后
研究發(fā)現(xiàn)，在淋巴瘤化療使用的抗腫瘤藥物中，烷化劑，如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺和氮芥，顯示早孕期接觸的胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)為13%，以后則為4%�？勾x藥，如甲氨蝶呤，在第1個(gè)3月接觸對(duì)胎兒流產(chǎn)和畸形有最高的風(fēng)險(xiǎn)，在此階段應(yīng)避免使用。抗生素抗腫瘤藥如博萊霉素、阿霉素和柔紅霉素，尚未有報(bào)道對(duì)胎兒有不良影響。長(zhǎng)春新堿類藥物，長(zhǎng)春堿和長(zhǎng)春新堿，在動(dòng)物中能導(dǎo)致胎兒畸形。綜上所述對(duì)于妊娠合并淋巴瘤患者如要進(jìn)行化療，在第1個(gè)3月化療對(duì)胎兒風(fēng)險(xiǎn)最大，在第2個(gè)和第3個(gè)3月進(jìn)行化療風(fēng)險(xiǎn)性有所減小。在選擇抗腫瘤藥物時(shí)，葉酸拮抗劑應(yīng)避免在早期妊娠使用。抗腫瘤藥物對(duì)于存活兒童長(zhǎng)期發(fā)育的影響，目前尚不明確。在妊娠早期，若病變限于或波及膈下，胎兒不能避開照射野者，則應(yīng)終止妊娠。如病變廣泛、病情發(fā)展迅速者，亦應(yīng)考慮終止妊娠。
在妊娠中、晚期，且病變暫時(shí)不威脅生命時(shí)，可允許繼續(xù)妊娠。尤其是妊娠晚期可至胎兒存活分娩后再治療。對(duì)于妊娠中晚期，病變?cè)冖馎或ⅡA期，而遠(yuǎn)離骨盆區(qū)域時(shí)，可予低至中等劑量的放療。由于放療可能損傷性腺而引起不育，放療時(shí)應(yīng)給予保護(hù)，把性腺置于放射野之外。若需要放療膈區(qū)淋巴結(jié)，則應(yīng)保護(hù)腹部、避免胎兒受到照射。
目前研究尚無(wú)證據(jù)表明孕期所處的免疫狀態(tài)使惡性腫瘤發(fā)生率增加。妊娠本身亦不改變淋巴瘤的病理過(guò)程，也不使孕婦的自發(fā)流產(chǎn)率增高。淋巴瘤一般不通過(guò)胎盤屏障轉(zhuǎn)移到胎兒，罕有報(bào)道胎兒也患此病。妊娠與非妊娠淋巴瘤的5年及15年存活率無(wú)明顯不同。
ML的預(yù)后與以下因素有關(guān)：①年齡;②腫塊大小(>5cm);③結(jié)外受累;④脾受累;⑤ESR;⑥B癥狀;⑦病變受累≥3個(gè)區(qū)域;⑧LDH升高;⑨分期;⑩病理類型等。
由23個(gè)腫瘤中心組成的國(guó)際協(xié)作組分析了5141例晚期HL患者的預(yù)后因素，結(jié)果表明HL的預(yù)后不良因素為：年齡≥45歲、男性、Ⅳ期、血清蛋白<40g/L，血紅蛋白<105g/L，白細(xì)胞≥15×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.6×109/L或白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞<0.08。
1993年Shipp等用多因素回歸方法分析了2031例侵襲性NHL的預(yù)后，形成了NHL的國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)，近年來(lái)得到廣泛重視和應(yīng)用(表3)。
