近日，衛(wèi)生部下發(fā)了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》，其中對電子病歷系統(tǒng)的功能設(shè)置作出了比較詳細的規(guī)定。從2010年10月開始，衛(wèi)生部就在全國開展了電子病歷試點。自電子病歷試點以來，許多民眾擔心病歷會被任意篡改。對此，規(guī)定中制定了詳細的避免措施。而在現(xiàn)實中，能做到這些嗎?電子病歷有哪些好處呢? 4日，記者就此采訪了參與試點的山東兩家醫(yī)院之—的千佛山醫(yī)院。

　　這回能看懂大夫?qū)懮读?/p>

　　4日，在千佛山醫(yī)院記者正好碰到了前來復(fù)印病歷的張老漢。來自聊城的張老漢在濟南打工，前一段時間因在工地上意外骨折，在千佛山醫(yī)院做了手術(shù)。“為了報銷用，也為了留個底子，今天過來拿病歷。” “以前看病的病歷啊，我根本看不懂，本來認的字也不多，再加上醫(yī)生寫的字很亂，不管是拿藥的單子，還是這病歷本，都看不懂。”張老漢高聲說道，現(xiàn)在的病歷是打印出來的，字都很清楚，“很好認”。 其實，除了告別“天書”以外，“電子病歷主要是規(guī)范了病歷的書寫格式。”千佛山醫(yī)院副院長徐民介紹說，盡管紙質(zhì)病歷也有嚴格的書寫規(guī)范，可是有時候有的項目沒有，醫(yī)生可能就不寫了，而在電子病歷中實行的是“半結(jié)構(gòu)化病歷”，所有項目都必須填，“哪怕是只填一個‘無’字”。 這次新公布的規(guī)范對電子病歷的書寫格式做出了嚴格的規(guī)定，病歷要“按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范(試行)》的要求，創(chuàng)建住院病歷各組成部分病歷資料的功能”。

　　任何病歷修改都將記錄

　　除了告別“天書”病歷，相比于傳統(tǒng)病歷，電子病歷還大大提高了就醫(yī)速度，節(jié)省了病人時間。“醫(yī)生的網(wǎng)跟掛號處、藥房相連，只要醫(yī)生開了藥，病房的處方就能同時打印。病人到藥房時，藥早就準備好了。”徐民介紹說。 電子病歷方便是方便了，可病歷電子化之后，醫(yī)院豈不是可以任意篡改病歷，將來發(fā)生醫(yī)療糾紛怎么辦?許多患者都會有這樣的疑問。

　　對此，新出臺的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》中規(guī)定，“對電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)建、修改、刪除等任何操作自動生成、保存審計日志(至少包括操作時間、操作者、操作內(nèi)容等)，并提供按審計項目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能”。 “病人產(chǎn)生這樣的擔憂完全可以理解，但是，要告訴病人的是，電子病歷做不了假。”徐民介紹說，為了消除病人的這種擔憂，他們在試點中早就采取了相關(guān)措施。他們首先制定病歷封存強制措施，即病人出院后24小時內(nèi)病歷必須完成，超過24小時病歷將無法再填寫。并規(guī)定了相關(guān)級別醫(yī)生的修改權(quán)限，所有修改都將被記錄。 為了進一步提高電子病歷的“可信任度”，千佛山醫(yī)院正在探討試行第三方認證制度。據(jù)徐民介紹，現(xiàn)在的電子病歷如果要用于司法，依然需要打印出來，醫(yī)生簽字。“為了提高電子病歷的可信度，我們已與具有第三方認證資質(zhì)的數(shù)字認證公司達成協(xié)議，他們將對電子病歷作出認證。這一措施估計過了春節(jié)就可實行了。” 具體的流程是，電子病歷在形成的過程中，每個參與病歷書寫修改的醫(yī)護人員都會有一個唯一的數(shù)字認證(即U-K)，他對病歷的任何操作都將被記錄，當病歷完成后，病歷會被傳到第三方認證公司，此后醫(yī)院就沒有了修改權(quán)限。

　　化驗單不再大公開

　　“病歷電子化了，別人看起來是不是也方便了，我的隱私會不會被泄露啊?”當被問到實行電子病歷后有什么擔憂時，在千佛山醫(yī)院就診的山師女大學(xué)生小張說。 對于病人隱私的保護問題，新出臺的規(guī)范作出了明確規(guī)定，“對電子病歷設(shè)置保密等級的功能，對操作人員的權(quán)限實行分級管理，用戶根據(jù)權(quán)限訪問相應(yīng)保密等級的電子病歷資料。授權(quán)用戶訪問電子病歷時，自動隱藏保密等級高于用戶權(quán)限的電子病歷資料。”規(guī)定在推薦功能中提出，系統(tǒng)應(yīng)提供對電子病歷進行患者匿名化處理的功能，以便在必要情況下保護患者健康情況等隱私。 對于病歷電子化后會不會使病人的隱私更容易泄露，醫(yī)院有著不同的看法。“像化驗單，電子化后就有利于病人隱私的保護。”徐民介紹說，以前的檢驗報告單，都是放在盒子里由病人自己去找，病人的檢驗報告單許多人都可以看到，而實行電子化后，“用‘一卡通’刷一下檢驗單就出來了，別人都看不到”。“其實，我們自建立這一系統(tǒng)起就實行了分級授權(quán)制，醫(yī)生有醫(yī)生的權(quán)限，主任有主任的權(quán)限，病人的隱私將受到很好的保護。”

　　記者手記

　　電子病歷區(qū)域化路還很長

　　“電子病歷是一個大的定義，從狹義上講，它只是醫(yī)院信息化的一項內(nèi)容。”在采訪中，千佛山醫(yī)院徐民副院長多次提到這句話。換句話說，電子病歷只是醫(yī)療信息化變革的起步。一般來說，新生事物的發(fā)展，總會遇到瓶頸。 電子病歷最終的目標，應(yīng)該是實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的病人信息共享，構(gòu)建區(qū)域化的電子病歷系統(tǒng)。而此次新公布的規(guī)定中，對電子病歷系統(tǒng)的對接功能(即提供與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)共享本系統(tǒng)電子病歷等功能)，只規(guī)定為了推薦功能(此次的規(guī)定將電子病歷系統(tǒng)的功能分為必需、推薦和可選三個等級。必需功能是指電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能;推薦功能是指電子病歷系統(tǒng)目前可以暫不具備，但在下一步發(fā)展中應(yīng)當重點擴展的功能;可選功能是指為進一步完善電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況選擇實現(xiàn)的功能)。 由此可見，要形成統(tǒng)一的電子病歷平臺，還有很長的一段路要走。而“這也不是單純一個醫(yī)院所能解決的，需要相關(guān)部門出臺措施，統(tǒng)一協(xié)調(diào)”。有專家在接受采訪時這樣說道。