為加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理，維護基金安全，提高基金使用效率，山東省醫(yī)保局日前印發(fā)《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法(試行)》，填補對違反醫(yī)療保障基金使用的處理政策空白。
《辦法》明確，醫(yī)療保障行政部門行政監(jiān)管與醫(yī)療保障經辦機構稽查審核，應在各自職責范圍內做好醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。辦法分別就協(xié)議定點醫(yī)藥機構及其工作人員、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員及醫(yī)療救助對象三個主體，提供醫(yī)療保障服務和使用醫(yī)療保障基金行為進行了規(guī)范。
經辦機構按照合理布局、滿足需求、有進有出、動態(tài)管理、總量控制、有所增長、強化監(jiān)管的原則，與醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)保定點服務協(xié)議。醫(yī)療保障經辦機構根據定點醫(yī)藥機構違約行為的性質和情節(jié)嚴重程度，分別或同時給予警示約談、限期整改、拒付費用、暫停結算、追回基金、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理，可同時暫停醫(yī)保醫(yī)師服務資格、暫停科室結算等。
具有以下情形之一且情節(jié)嚴重的，可解除服務協(xié)議：以虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫(yī)保基金的;通過偽造醫(yī)療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫(yī)療服務“假住院、假就診”騙取醫(yī)�；鸬�;為非定點醫(yī)療機構、暫停協(xié)議醫(yī)療機構或其他機構提供醫(yī)�；鹳M用結算的;協(xié)議履行期內累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的;被吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或者《事業(yè)單位法人證書》《民辦非企業(yè)單位登記證書》《營業(yè)執(zhí)照》的;拒絕、阻撓或不配合監(jiān)督檢查的;其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
對被解除協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，3年內醫(yī)療保障經辦機構不得與其簽訂服務協(xié)議。
醫(yī)療保障行政部門對騙取醫(yī)�；鹬С龅膯挝缓蛡�人，原則上根據欺詐騙取金額，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款：金額在5000元以下的，處騙取數(shù)額2倍以上3倍以下罰款;金額在5000元(含)以上10000元以下的，處騙取數(shù)額3倍以上4倍以下罰款;金額在10000元(含)以上20000元以下的，處騙取數(shù)額4倍以上5倍以下罰款;金額在20000元(含)以上的，處騙取數(shù)額5倍罰款。欺詐騙取醫(yī)療救助資金的，按照《社會救助暫行辦法》(國務院令第649號)規(guī)定，處以1倍以上3倍以下罰款。
《辦法》規(guī)定，醫(yī)療保障部門將違反醫(yī)保規(guī)定和服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、參保人和其他相關責任人，納入嚴重失信“黑名單”，及時向社會公布，并納入公共信用信息平臺，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨領域聯(lián)合懲戒。
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