將從今年10月1日開始執(zhí)行的基層醫(yī)療單位績效工資制正在等待著醫(yī)改全面推開的契機，其中諸多機制設計難題都在等待細化方案。

　　盼機構之間的考核

　　北京市西城區(qū)德外社區(qū)衛(wèi)生服務中心從2007年3月份開始執(zhí)行了收支兩條線，藥品使用北京市基本藥物目錄，零差率銷售。 

　　在核定收支的情況下，德外社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員的績效考核也從那時起便開始了。

　　“執(zhí)行收支兩條線，最怕的就是吃大鍋飯和效率低下。兩年多的時間證明，我們沒有吃大鍋飯，效率也不低下。”北京市西城區(qū)德外社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任韓錚錚對CBN記者表示。

　　德外社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經(jīng)制定了540項績效考核項目，考核的范圍為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務項目。將每一項醫(yī)療工作制定出一個系數(shù)，工作量和系數(shù)相乘就可得出一個分數(shù)，通過這個得分，可以計算出績效工資。

　　目前德外社區(qū)衛(wèi)生服務中心固定工資(檔案工資)是由基本工資、薪級工資、崗位津貼以及福利組成，占職工收入的三分之二，績效部分占三分之一。“這也是按照國家的相關制度用公式套出來的，但可變的部分占比太小了，不足以激發(fā)職工的積極性。”韓錚錚表示，“這次改革之后，占比可能會倒置，對職工的積極性來講，將會有更大的促進。”

　　但是在收支兩條線的制度下，韓錚錚手上只握著每個醫(yī)護人員平均每年4.86萬元的工資收入，扣除固定工資外，她手頭上只有每人每年17010元費用，可以用來在績效考核上的運轉。

　　“靠著這筆費用，我才能給好的職工發(fā)高點的績效工資，給績效差的職工發(fā)低點的績效工資。但是不能超出人均每年4.86萬的范圍。”韓錚錚無奈地表示。

　　而實際上，正是靠這540項的績效考核項目，德外社區(qū)衛(wèi)生服務中心在兩年內每年收入以35%的比例增長，門診量以每年24%的速度增長。

　　“但是政府支付給我們機構的錢并沒有變，仍然還是人均每年4.86萬元，對醫(yī)療機構并沒有激勵機制。我對職工給予再大的績效，也不能跑出政府支付給我們的總數(shù)。”韓錚錚遺憾地表示。

　　花了多少個日日夜夜才制定出來的540項績效考核項目，而且靠著這些項目提升了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務，但是德外社區(qū)衛(wèi)生服務中心并沒有因此而得到機構之間的績效考核工資。

　　“目前社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展不平衡，好的機構和差的機構人均年收入都一樣，對機構是沒有激勵性的。在機構內部要施行績效工資，機構與機構之間也需要績效工資。這樣才能激發(fā)機構的創(chuàng)新。”韓錚錚表示。

　　如何“去趨利化”？

　　9月2日的國務院常務會議上決定，公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資所需經(jīng)費由縣級財政保障，省級財政統(tǒng)籌，中央財政對中西部及東部部分財力薄弱地區(qū)給予適當補助。

　　如果說德外社區(qū)衛(wèi)生服務中心的困惑來之于高一個層次的績效工資，那么對于還沒有進行收支兩條線，地方財政還沒有給錢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，他們將面臨什么樣的沖擊？

　　“縣級財政每年年終時，根據(jù)財政情況，給我們鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心2萬～3萬元。40多個醫(yī)護人員的工資都不夠，我們必須靠自己養(yǎng)活自己。”江蘇省寶應縣夏集鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心一位負責人對CBN記者表示。

　　這個擁有6萬人口的鎮(zhèn)，醫(yī)療服務是依靠這個中心和15個衛(wèi)生服務站來提供，而這個醫(yī)療服務體系的生死，也是靠著這6萬的群眾，因為“皇糧”解決不了他們的溫飽。

　　“我們的工資只有1300多元，這里教師的工資都是2000多，如果我們也達到這個水平，我們的醫(yī)療服務也不會都為了賺錢，但是現(xiàn)在沒有辦法。”上述人員表示。

　　而在今年的10月1日之前，這個中心的收入80%靠著醫(yī)療服務，20%靠著藥品的收入，年收入400萬元，用于醫(yī)療服務運行的成本350萬～360萬元，其余的是用于醫(yī)護人員的工資。

　　而10月1日要啟動的績效工資，將配合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是實行基本藥物制度，在疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施。

　　“除非地方財政給予我們定額的費用，否則這個零差率的基本藥物制度怎么實施下去？績效考核也無法完全進行，只能是針對公共衛(wèi)生服務項目，國家按照項目付費。”上述人員表示。

　　一位專家表示，目前關于基本藥物制度有兩個拓展，一個是各地可以根據(jù)自己的實際情況進行擴展目錄，但是購銷模式與307種基本藥物一樣。另外一個擴展是醫(yī)療機構首推基本藥物，但也可以根據(jù)患者的需求，提供非基本藥物目錄的藥品。

　　“按照這樣的模式，主動權掌握在醫(yī)生手中的醫(yī)療信息，趨利動機并不能去掉，這樣會影響基本藥物制度的執(zhí)行，特別是財政不給予支持的醫(yī)療機構。”上述人員表示。