舊版藥品報銷目錄“忽悠”被保險人
根據(jù)魏女士提供的“濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用報銷單”，記者看到，醫(yī)療費發(fā)生額7629.42元，全額自費266元，全額統(tǒng)籌7363.42元，異地就醫(yī)壽險自付金額736.34元，城鎮(zhèn)醫(yī)療報銷3124.81元。報銷單上還有中國人壽陽信分公司的報銷公式：*90%-894.58=2257.46。
被保險人的濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用報銷單，最下方是中國人壽陽信分公司理賠人員所列理賠公式
按照國壽長久呵護住院補償醫(yī)療保險合同規(guī)定：在本合同保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害或在本合同生效九十日后因疾病在二級以上醫(yī)院或本公司認可的其他醫(yī)療機構(gòu)住院診療，對被保險人自住院之日起九十日內(nèi)所發(fā)生并實際支出的，符合當(dāng)?shù)毓M醫(yī)療、社會醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，本公司在扣除當(dāng)?shù)毓M醫(yī)療、社會醫(yī)療保險盒其他途徑已經(jīng)補償或給付的部分以及本合同約定的免陪額后，對余額按本合同約定給付比例給付住院醫(yī)療保險金。
記者就最終的賠付金額采訪了業(yè)內(nèi)理賠專家，“暫且不說公司用2005版的藥品目錄的對錯與否，單就這一理賠結(jié)果而言，仍不到位。合同中也規(guī)定很明確。中國人壽陽信分公司的理賠將異地就醫(yī)壽險自付金額736.34元扣除是不合理的，最后一次的理賠應(yīng)當(dāng)是：*90%-894.58=2920.17。也就是說，還需要再賠付662.7元給投保人�！�
律師：可以提起訴訟，屬于違反合同法
根據(jù)《保險法》第二十三條規(guī)定：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。
相關(guān)律師告訴記者，保險法中沒有處罰條令，這屬于違反合同法。類似的民事賠償案件，可以到法院起訴。
記者在采訪過程中，有不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士表示，有部分規(guī)模較小的中支機構(gòu)，在被保險人不知情的情況下，會冒名將未賠付的保險金私吞或存至公司小金庫。
揚言消費者維權(quán)過度，耍無賴
中國人壽山東分公司辦公室負責(zé)人徐先生致電，并稱消費者無禮取鬧，本不該理賠，怕影響國壽工作才理賠的，沒想到被保險人變本加厲，“現(xiàn)在的消費者維權(quán)過度，很能耍無賴，喝了農(nóng)藥死了還找賣農(nóng)藥的”。隨后記者跟蹤采訪被保險人，魏女士告訴記者，她之后還去陽信分公司找過理賠人員，被告知：“不要再來了，一分錢也不會再給你們。”
山東保險業(yè)期待和諧、持續(xù)發(fā)展
近期發(fā)布的《山東省保險業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》指出，保險監(jiān)管不斷加強，風(fēng)險得到有效防范。保險監(jiān)管理念逐步成熟，在全國率先實施“效益導(dǎo)向”監(jiān)管。大力加強保險監(jiān)管制度建設(shè)，強化本源治理和消費者保護。開展分類監(jiān)管，提高市場行為監(jiān)管的針對性和有效性。創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場監(jiān)管效能得到提升。堅持整頓規(guī)范市場，競爭秩序持續(xù)好轉(zhuǎn)。監(jiān)管機構(gòu)自身建設(shè)不斷加強，作為全國試點省份之一，設(shè)立了煙臺保險監(jiān)管分局。成立全省保險中介行業(yè)協(xié)會，行業(yè)組織建設(shè)與自律工作進一步推進。由保險機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會和監(jiān)管機構(gòu)共同構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)警、監(jiān)測與處置體系基本形成，有效化解個別公司、局部業(yè)務(wù)領(lǐng)域風(fēng)險，行業(yè)保持安全穩(wěn)定運行。
業(yè)內(nèi)專家指出，隨著老百姓保險意識的不斷增強，隨之而來的保險糾紛也日益增多，《保險法》還有待進一步完善，保險業(yè)期待更加健康、有序、持續(xù)、和諧的發(fā)展。
中國人壽濱州陽信分公司這一理賠糾紛事件，記者將繼續(xù)關(guān)注，跟蹤報道。