《意見》規(guī)定,社會保險經辦機構對實行住院醫(yī)療費用總額預付結算管理的定點醫(yī)療機構,超過年度控制總量的合理費用,按照“風險共擔、成本補償,分級分類,鼓勵規(guī)范管理,費用審核合理”的原則,經市社會保險經辦機構審核,定點醫(yī)療機構各項指標達到規(guī)定標準的,根據(jù)其規(guī)模、服務總量、統(tǒng)籌支付醫(yī)療費用總額,給予適當調劑。分級分類大額費用進行調劑:定點醫(yī)療機構住院統(tǒng)籌醫(yī)療費用控制總額大于等于5000萬元、大于等于3000萬元、小于3000萬元和一次性住院醫(yī)療費統(tǒng)籌支付額超過5萬元、4萬元、3萬元部分三個級別,按30%-70%的比例給予補貼。
超總量調劑。定點醫(yī)療機構超半年或年度統(tǒng)籌醫(yī)療費用控制總量的,市社會保險經辦機構根據(jù)當年統(tǒng)籌基金承擔能力,按超總量10%(含)以內、10%-20%(含)、20%-30%(含)部分三個標準負擔70%、30%-50%、20%-30%,其余由定點醫(yī)療機構按相應比例負擔；超出總量30%以上部分,市社會保險經辦機構不再負擔,由定點醫(yī)療機構負擔。調劑額和超總量調劑額,合計不超過其年度統(tǒng)籌基金總量指標的超支額。因突發(fā)性疾病和自然災害等因素,所發(fā)生的大范圍急、危、重病人搶救等特殊事項需要單獨調劑的,單獨制定調劑辦法。
同時,《意見》還明確了考核辦法,定點醫(yī)療機構如有推諉病人的情況發(fā)生,每查實一例,調劑金總額扣除1%；定點醫(yī)療機構未按規(guī)定履行醫(yī)療服務協(xié)議,每不達標一項,調劑金總額扣除0.5%；存在虛報費用騙取醫(yī)�；鹦袨榈牟挥枵{劑；經考評各項指標符合醫(yī)療服務協(xié)議規(guī)定,且無推諉病人情況的定點醫(yī)療機構,年末調劑金總額增加5%-10%。
“這一措施標志著濟南市的醫(yī)保政策開始走向務實,隨著雙定額政策的完善,患者‘政策性排隊問題’將會在一定程度上有所緩和�！笔≈蹦橙揍t(yī)院醫(yī)保辦主任認為。
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