普通門診醫(yī)療費基本醫(yī)療保險基金支付的起付標準為每次10元，支付比例為50%。一個年度內，成年參保居民最高支付限額為150元，學生及其他未成年人最高支付限額為300元。學生及其他未成年人發(fā)生無責任人的意外傷害事故的門診醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金支付比例為80%，一個年度內最高支付限額為1500元。

　　此外，參保人員符合計劃生育政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費實行定額結算，順產(chǎn)定額標準為500元，剖宮產(chǎn)定額標準為1800元，低于定額的按實際發(fā)生額結算。參保人員因生育引起的疾病發(fā)生的醫(yī)療費，納入居民基本醫(yī)療保險支付范圍，按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理。

　　大病保險支付比例不低于50%

　　新農(nóng)保和城居保并軌后，我市居民醫(yī)療保險實行大病保險制度，城鄉(xiāng)居民都將享受大病保險。大病保險年度籌資標準原則上控制在居民基本醫(yī)療保險籌資標準的10%左右。

　　一個年度內，參保人員發(fā)生的門診慢性病和住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險基金支付后，個人累計負擔政策范圍內的醫(yī)療費用，超過居民大病保險資金起付標準的部分給予補償，進行二次報銷;大病保險資金支付比例不低于50%，原則上醫(yī)療費用額度越高支付比例越高。

　　據(jù)介紹，我市將逐步建立居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險轉換和接續(xù)機制，參加居民基本醫(yī)療保險且連續(xù)繳費轉為參加職工基本醫(yī)療保險的，享受職工基本醫(yī)療保險待遇，原個人繳納的居民基本醫(yī)療保險費不予退還。

　　參加居民基本醫(yī)療保險轉為職工基本醫(yī)療保險的，在本市范圍內參加原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的累計繳費年限，每滿5年視同職工基本醫(yī)療保險繳費1年(折算不滿1年的折算到月)，視同繳費年限的部分，不計發(fā)職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶。參加職工基本醫(yī)療保險轉為居民基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定辦理參保繳費手續(xù)后，享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　非定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)的5日內備案

　　參保人員就醫(yī)時，應出示社會保障卡或醫(yī)療保險證。普通門診按照就近方便的原則可選擇戶籍所在地一級醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(村衛(wèi)生室)就醫(yī);門診慢性病選擇一家定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

　　市人社局的相關負責人說，參保人員發(fā)生急危重病，在市內非定點醫(yī)療機構和市外醫(yī)療機構急診住院治療的，應在住院5日內向參保地社會保險經(jīng)辦機構備案;未備案發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用，支付比例降低15%。

　　另外，參保人員住院實行基層首診、分級診療和雙向轉診制度。參保人員住院應先選擇在基層醫(yī)療機構和縣級醫(yī)療機構就醫(yī)。因病情需要，按規(guī)定辦理手續(xù)轉到市級醫(yī)療機構就醫(yī)的，住院費用按轉入的醫(yī)療機構基金支付比例結算;未辦理轉診轉院手續(xù)的，基金支付比例降低10%。“若參保人員因病情需要，按規(guī)定辦理手續(xù)轉到市外定點醫(yī)療機構住院治療的，城區(qū)內(任城區(qū)、濟寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟寧經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū))須由市內三級定點醫(yī)療機構或二級�？漆t(yī)療機構、其他縣(市、區(qū))須由二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構出具轉院證明。”這名負責人告訴記者，轉診轉院到市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，基金支付比例降低10%;未辦理轉診轉院手續(xù)的，基金支付比例降低15%。市外轉診轉院起付標準、支付比例執(zhí)行市內三級醫(yī)院標準，最高支付限額與在本市一致。

　　參保人員在外地務工、經(jīng)商、探親、上學期間，患病需住院的，向參保地社會保險經(jīng)辦機構備案后，可在當?shù)匾患壖耙陨隙�點醫(yī)療機構就近治療;出院后到社會保險經(jīng)辦機構按轉診轉院的有關規(guī)定辦理醫(yī)療費用結算手續(xù)。

　　執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄

　　據(jù)悉，居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄。市人力資源社會保障部門根據(jù)有關規(guī)定，適當調整以上目錄自付比例，確定最高支付限額。“在省人力資源社會保障部門未出臺居民醫(yī)療保險目錄前，居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準。”市人社局的相關負責人告訴記者，未納入職工基本醫(yī)療保險藥品目錄的國家基本藥物和山東省增補的基本藥物，暫納入居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，按甲類藥品管理。